申请人（个人姓名）

证件号码

申请人（法人或者其他组织）名称

法定代表人

姓名

联系方式

通信地址：

邮政编码：

联系电话：

联系人

电子邮箱：

提出申请方式

□当面  □邮寄   □电子邮件   □传真

所需的信息

获取信息的方式（单选）

□当面领取  □邮寄  □电子邮件  □传真

信息的载体形式（单选）

□纸质文本  □光盘  □电子信息

所需信息的用途

申请人签名（盖章）

申请时间

    年    月   日

申请受理确认方式：   □电话      □电子邮件